Табакокурение. Патологическое влечение к курению, никотиновая абстиненция и способы ее устранения. Методические рекомендации

Заслуженный врач Республики Татарстан
ШАКИРЗЯНОВ Галимзян Закирович

Введение

Сегодня для врачей и просто "целителей" уже стало ясным, что преодолеть курение табака только убеждением и разъяснением вреда курения для здоровья явно недостаточно.

Наличие табачной зависимости у определенной группы населения, ее клинические закономерности убедительно свидетельствуют о существовании патогенетических механизмов, сущность которых нам еще предстоит открыть.

Известно также, что болезненные расстройства, вызванные злостным курением, не всегда осознаются, а значит и не поддаются критике со стороны самого курящего. Правда, этому способствуют не только изменения на микропсихиатрическом уровне курящего (доктор медицинских наук, В. К. Смирнов), но и индифферентное отношение и восприятие табачной зависимости как вредной привычки.

Надо помнить, что курение в первую очередь связано с психосоматическим здоровьем, а также затрагивает область парциальных и латентно текущих расстройств психической деятельности, которые формируются на стыке психического здоровья и погранично-нервных расстройств, на уровне взаимоотношении социального и биологического.

Особенно сложна и интересна терапия табачной зависимости, как разновидности формы влечения у лиц с парциальными нарушениями психической деятельности.

Одновременно, вмешательство курения табака в психосоматическое единство, его участие в процессах компенсации и декомпенсации гомеостаза делает курение важнейшим маркером и свидетелем внутреннего патологического процесса в организме, которое резко снижает эффективность лечения табачной зависимости и вызывает ее частичные рецидивы, что наносит ощутимый вред объявленной обществом борьбе с курением табака.

Исходя из сказанного, необходимо изучение токсикологических, наркотических и психосоциальных аспектов курения табака, а при избавлении от этой болезни пользоваться комплексной лечебной методикой, воздействующей на разные уровни в организме курящего.

К сожалению на эту тему имеется очень мало научных разработок как зарубежных, так и отечественных, поэтому в большей степени мы полагаемся на собственный клинический опыт.

Как видно из практики, курение не просто сопровождает какую-либо психосоматическую болезнь, оно активно вторгается в гомеостаз организма, в его ритмолгию, функциональную деятельность биологически активных систем, участвует в изменении условий для психической деятельности мозга.

И нет сомнения, что на каком-то этапе развития табачной зависимости, а главное, на этапе скрыто протекающих патологических процессов, курение временно играет положительную роль. Курение может участвовать в процессах как ускоряющих патобиологический процесс, так и замедляющих, но только не индифферентную роль. Правда, сдерживая этап лредболезни, в дальнейшем табачное пристрастие помогает проявлению обвальной, резкой декомпенсации, т. е. обострению болезни. С этого момента отрицательные факторы курения значительно перевешивают их положительные моменты и в целом курение из фактора риска превращается в хронический катализатор патогенного механизма.

Глава 1. Как формируется табачная зависимость

Табачная зависимость но другому обозначается как "влечение к табаку", "болезненное пристрастие к табаку", патологическая тяга или просто – тяга к курению.

Согласно еще существующему приказу Минздрава СССР за № 39 пункт 3 от 11 января 1978 г. диагноз "наркомания" устанавливается только в том случае, если больной злоупотребляет наркотическими веществами, отнесенными к списку наркотических веществ и наркотических лекарственных средств. Никотин к данному списку не отнесен, поскольку, как считали авторы приказа, в отличие от наркотических веществ, он не ведет "при потреблении в малых дозах" (кавычки наши) к специфическим изменениям личности, характерным для больных наркоманией и токсикоманией.

Тем не менее, на Западе уже давно утверждают о курении как о типичной "никотиномании" или разновидности "токсикоманин". Есть и противники этой концепции, считающие что курение – это вредная привычка или сложная поведенческая реакция человека. Другие оценивают курение просто как хроническое отравление табачным дымом. Некоторые утверждают, что это сложный условный рефлекс (зажигание спички, втягивание дыма и т. д.). Официально в нашей стране курение классифицируется как "злоупотребление табаком".

Мы, как и многие – врачи и ученые в мире, рассматриваем курение как отдельное нозологическое заболевание, стоящее в ряду большой группы расстройств влечения и вплотную примыкающих к пограничным нервно-психическим расстройствам.

Табачная зависимость в иерархия психических заболеваний находится в группе болезней, объединенных как "Психические органические расстройства". Табак содержит психоактивные вещества, вызывающие не только зависимость, но и определенные органические поражения головного мозга. Поэтому в 10-м пересмотре Международной классификации болезней табак рассматривается в разделе F10-F19, обозначенном "психические и поведенческие расстройства, вызванные психоактивными веществами" из-за формирования синдрома зависимости от никотина.

Редактирующие и стимулирующие свойства табачного дыма обеспечивают систематическое ежедневное курение.

Если в 1-4 классах среди учеников в основной массе обнаруживается нетерпимость к запахам табачного дыма, то к 14 годам уже 40-70% подростков имеют первый опыт курения.

Уже при первых пробах курения формируется симптом психосоматической диссоциации, т. е. ответная реакция организма на вдыхание табачного дыма носит расщепленный диссоциированный характер. Теряется единство между психической и соматической сферами реагирования. Особенно это заметно при первых пробах курения, когда при психическом комфорте, легком головокружении с одной стороны, возникает мышечная слабость, тошнота, сердцебиение, позывы на рвоту, ослабление сердечной деятельности – с другой. При такой форме курения обычно со временем возникает мысль о необходимости или самостоятельного прекращения курения или с помощью специалиста.

Если к психосоматической диссоциации добавляется патологическое влечение к курению табака, то без специалиста по данному заболеванию обойтись бывает крайне сложно.

Патологическое влечение к курению – это сложный психопатологический комплекс, включающий ряд компонентов: идеаторный, вегето-сосудистый и психический.

Идеаторный-характеризуется наличием мысленно-образного воспоминания, представления желания курения табака. Несмотря на то, что желание осознается, оно не подчиняется "Я" курильщика. Самостоятельные попытки бросить курить приводят при этом чуть ли не к сверхценным образованиям, а мысли о курении становятся неотвязными, мучительными, стимулирующими к поиску сигарет или их заменителей. Это самый главный компонент в патологическом влечении к курению.

Вегето-сосудистый компонент – обнаруживается в болях различной локализации, кашле, жажде, сухости во рту, падении артериального давления (или наоборот), желудочно-кишечных дискинезий, треморе пальцев и т. д.

Психический компонент патологического влечения – связан прежде всего с аффективными и другими невротическими расстройствами. При воздержании от курения на 1 час и более, возникает астеническая реакция, утомляемость, истощаемость, неусидчивость, раздражительная слабость, расстройства сна, аппетита, снижение работоспособности, ухудшения общего самочувствия. Аффективные нарушения в этот период имеют характер стертой тревожной или астенической субдепрессии. У части курильщиков в период воздержания появляется агрессивность, гневливость, недовольство. Но стоит закурить, как в течение 3-х минут все эти симптомы исчезают.

В нашей практике у лиц с патологическим влечением к курению в период воздержания 1-3 дня мы наблюдали галлюцинаторные и иллюзорные расстройства вкуса, запаха табачного дыма, вида сигарет.

Диагностика и прогноз лечения табачной зависимости связаны:

• с величиной удельного веса того или иного компонента, присутствующего в патологическом влечении;
• со скоростью их проявления при обрыве курения;
• с наличием (или отсутствием) светлых промежутков между курением в течение дня.

У тех курильщиков, у которых сформировалась патологическая тяга, симптом психосоматической диссоциации практически не обнаруживается, однако у 10-15% он сохраняется, что особенно интенсивно проявляется по утрам после первой выкуренной сигареты.

Глава 2. Абстиненция у курильщиков

Синдром отмены или лишения табачных изделий (абстиненция) является основным препятствием к полному прекращению курения табака.

Никотиновая абстиненция особенно ярко проявляется у больных с нервно-психическими расстройствами после прекращения курения. В психической картине подобных состоянии появляется бессонница, или, наоборот, постоянная сонливость, головные боли или головокружения, двигательное возбуждение, неусидчивость, мучительное желание закурить, выраженная депрессия, сильная раздражительность, ощутимые расстройства со стороны сердца и желудочно-кишечного тракта. Аналогичные расстройства после прекращения курения наблюдаются и у больных неврозами, эндокринопатиями и психопатиями, из-за чего возникает трудность лечения этих заболеваний, так как курение дополнительно вызывает нарушение функций вагуса и вегетативной нервной системы.

Как мы говорили выше, курение при синдроме отмены проявляется рядом психосоматических симптомов. Помимо тягостного влечения к табаку, снижения умственной и физической работоспособности, апатии, депрессии, плаксивости, повышенной раздражительности, отмечаются нарушения сна, головная боль, шум в ушах, боли в области сердца, желудка, усиление кашля и др.

Интенсивность синдрома отмены зависит от индивидуальных особенностей курильщика, реакции его организма и выносливости, от количества сигарет, выкуриваемых им за сутки, а также многих других факторов (пола, возраста, состояния здоровья и др.).

После прекращения курения (самостоятельного) уже в течение первых двух часов появляется стремление к повторному курению, раздражительность, невозможность концентрирования внимания, расслабленность, головные боли, желудочные расстройства.

О предполагаемой силе абстиненции и степени патологического влечения можно судить по времени, в течение которого наш пациент закуривает после пробуждения первую сигарету. Условно мы их подразделяем на ранних курильщиков (закуривает в течение первых 30 минут), средних – через 30-120 – минут и поздних – 120 минут и больше

Обращает на себя внимание последовательность проявления симптомов, составляющих синдром отмены. На первом месте стоит неотвязное желание курить, затем раздражительность, лихорадка, напряжение, бессонница, увеличение массы тела, нарушение концентрации внимания, сонливость, снижение работоспособности, брадикардия, гипотензия, головная боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Так, у не куривших 3-4 дня пациентов, обнаруживалось снижение частоты сердечных сокращений в среднем до 10 ударов в минуту. В этот же период увеличивается масса и, соответственно, калорийность потребляемой пищи, что отражалось на изменении массы тела. В эти дни отмечалось выраженное желание возобновить курение, в течение суток менялось настроение, а к вечеру обнаруживалось депрессивноподобные симптомы, пациенты часто просыпались ночью, пробуждение их затягивалось.

В первый день после обрыва курения у половины пациентов проявлялась раздражительность и агрессивность, на второй день эти симптомы обнаруживались лишь у трети пациентов. В первый день "по понижающей" выявлялись следующие симптомы:

• утомляемость и оглушенность,
• снижение концентрации внимания и рассеянность,
• головные боли,
• чувство голода,
• тошнота и боли в желудке,
• запор или понос,
• головокружение и боли в области сердца;
• чувство жара,
• мелькание и боли в глазах,
• кашель.

Очень сильная потребность в курении отмечалась в первый день после "обрыва" лишь у трети всего числа курильщиков, на четвертый день такая потребность выявляется у 10% пациентов. Умеренная и незначительная потребность обнаруживается у большего числа курильщиков и сохраняется она дольше. У 5% всех пролеченных курильщиков после отмены курения потребность или тяга к возобновлению курения отсутствовала вообще.

Знание многообразия проявлений абстинентных состояний v курильщиков необходимы специалистам для разработки и'проведения адекватной терапии и прогнозирования ее эффективности. К примеру, у лиц с сильным патологическим влечением или при углублении синдрома отмены и появлении предвестников гетерогенных психопатологических синдромов в комплексную терапию необходимо включать психотропные средства с замещающими никотин эффектами.

Обострение идеаторного компонента патологического влечения может проявляться до 10 дней, но нередки случаи их обнаружений в течение 1,5 месяца. В течение этого периода больные проходят "пик" патологического влечения и далее идет обратная динамика этого процесса.

Мысленное желание закурить может возникать еще в течение нескольких месяцев, но это желание длится всего лишь несколько секунд, поэтому при правильном психотерапевтическом инструктаже пациента особой опасности для рецидива курение это желание не представляет.

У больных с неврозоподобными и астеническими состояниями, с ппохондрически-сенестопатолсгическим синдромом, астено-депрессивным или субдепрессивным по циклическому типу при синдроме отмечены симптоматика влечения к курению (часто к большому удивлению врача) отсутствует. Здесь специалисту нельзя терять бдительность, поскольку у таких больных абстиненция может быть отставленной па 3-4 недели. Поэтому контрольную встречу и контакт с больным на весь этот период необходимо сохранить для своевременного проведения поддерживающего лечения.

Глава 3. О лечении табачной зависимости

Существует несколько гипотез возникновения табачной зависимости и в соответствии с ними тактик ее лечения.

Имеется гипотеза обучения, т.е. зависимость возникает как следствие усвоения личностью неправильных форм поведения; есть гипотеза болезни, при которой этиология не известна, но важную роль в возникновении зависимости играют генетические и другие биологические факторы; гипотеза самолечения, рассматривающая развитие зависимости как следствия неблагоприятных семенных и культуральных воздействий; гипотеза двойного диагноза, при котором нарушения в организме являются следствием как проявления зависимости, так и преморбидных психических расстройств; гипотеза морального дефекта личности и т.д.

Мы придерживаемся "золотой середины", т.е. полиэтиологической природы этого заболевания. Что касается лечения табачной зависимости, то терапевтический подход должен быть максимально индивидуализирован, при этом больной и врач должны стоять на единой платформе понимания механизма развития этой зависимости.

Сегодня многие исследователи декларируют имеющуюся закономерность, свидетельствующую о том, что по мере увеличения длительности некурения прогрессирующе увеличивается число рецидивов курения. Однако, наш опыт и статистические данные из некоторых стран Запада не подтверждают полностью эту закономерность.

В настоящее время существует множество способов лечения табакокурения. Наиболее известные способы:

• связанные с постепенным уменьшением количества никотина в сигаретах;
• с применением градуированных внешних фильтров;
• употребление табака со сниженным содержанием никотина и смолистых веществ;
• путем уменьшения количества выкуриваемых сигарет с самомониторингом;
• индивидуальных мероприятий с применением поэтапных лекарственных воздействий;
• с направленностью на изменение чувствительности к табачному дыму с помощью рефлексотерапии;
• поведенческих программ с использованием техники стимулирующего контроля и самоконтроля;
• заместительные формы терапии и др.

Лечению подвергаются в основном больные с табачной зависимостью. Число таких больных среди систематически курящих по разным странам колеблется от 40-60%, до 90%. Такой разброс данных обусловлен частично отличиями диагностических критериев в разных странах.

Все средства и методы лечения табачной зависимости делятся вначале на две формы: фармакологическую и нефармакологическую.

Сразу оговоримся, что в нашем центре мы не придерживаемся "классических" ферм лечения, но овладеть более современными способами и правильно их применять, для этого необходимо дискретно изучать уже достаточно апробированные, хотя и недостаточно эффективные, способы лечения.

Фармакологические способы лечения

При этом методе лечения применяют алкалоиды Н-холиномиметического действия, которые обладают заместительным эффектом.

Являясь конкурентным антагонистом никотина, они вытесняют алкалоид табака из его связей с биологическим субстратом организма, что способствует снижению влечения к курению табака. К ним относятся цитизин, лобелии, анабазин (жевательная резинка).

Имеются средства, имитирующие действие никотина (который несет ответственность за привыкание к курению табака).

Это никотин в растворе, никотин для трансдермального применения (пластыри), резинка с никотином (никоретт).

Никоретт способствует уменьшению числа соматических жалоб. Однако, влечения к сигаретам он не меняет, но уменьшаются беспокойство и тремор.

Эффективность же лечения в целом оценивается по двум критериям:

• прекращение курения с полной редукцией всех патологических признаков влечения к курению табака;
• исчезновение симптоматики на невротическом и вегето-сосудистом уровнях, уменьшение интенсивности идеаторного компонента патологического влечения и его частоты.

Уменьшение числа выкуриваемых сигарет расценивается как улучшение состояния.

Конечно, как и любая монотерапия, лечение одним никореттом дает незначительный эффект. Но в рамках диссоциированной формы табачной зависимости тропность никоретта способствовала значительному уменьшению интенсивности и урежению возникновения вторично-идеаторного компонента.

Вегето-сосудистые расстройства купируются лишь в сочетании никоретта с транквилизаторами вегетотропного действия или с адренолитиками типа пирроксана,

Если сравнивать лечение жевательной резинкой и иглоукалыванием, то их эффективность (в среднем 25%) не намного отличается друг от друга (иглоукалывание несколько опережает).

Аналогичная контрольная группа, не подвергающаяся этим методам воздействия, лишь с помощью плацебо и психотерапии в среднем составила 14% (не курили через месяц).

Поскольку после лечения большинство пациентов через несколько месяцев вновь закурили, считается что такие фармакологические средства, как анксиолитики, транквилизаторы, амфетамины, лобелии, налоксон, пропанол – для подавления синдрома отмены курения – неэффективны.

С целью повышения эффекта и увеличения концентрации никотина в крови предлагаются различные способы введения его в организм. Применяют 0,1 мл 2% раствора никотина интраназально как лечебное средство. Трансдермально (чрес-кожно) – в виде нанесения на кожу 8 мг никотина в 30% растворе или в виде пластыря на кожу, содержащего на площади 1 см2 0,1 мг никотина. Имеется пластырь, состоящий из трех слоев, один из которых содержит полиуретановую матрицу, содержащую жидкий диспергированный никотин в количестве 5-50% массы. При концентрации никотина 50% в пластыре обеспечивается поступление никотина через кожу на протяжении 150 часов.

При трехнедельном курсе лечения путем наложения пластыря эффект достигает 50-60%. Курс лечения может составить и три месяца. Побочное действие пластыря иногда выражается в эритеме и появлении зуда.

При использовании анабазина, биорастворимой антинико типовой пленки с анабазином, влечение к курению заметно снижается. Здесь ремиссия составляет 40%.

При лечении цититоном (парентеральное курсовое введение препарата) наблюдается безразличие и отвращение к табаку в течение всего периода лечения. Эффект лечения достаточно высок – 70%.

Всем известны препараты, которые закрепляют отвращение к табаку. К таким препаратам относятся раствор азотнокислого серебра, медного купороса для полоскания рта, танин, эметин. При этих процедурах курение табака сопровождается неприятными ощущениями в виде сухости во рту, изменения вкуса к табачному дыму, головокружением, тошнотой. Широкому их применению в лечебной практике мешают не удобства их примечания и недостаточная эффективность.

Сегодня все шире в терапии отвыкания от курения применяется фитотерапия (препарат валербе, содержащий валериану, препараты, содержащие ферменты, витамины группы В и др.).

При желании закурить используются специальные ингаляции, аэрозоли, лимонная кислота и др.

Нефармакологические виды лечения табачной зависимости

К этим видам относятся такие способы как:

• метод выработки отвращения к курению путем "быстрого курения";
• нанесение электрического разряда в момент извлечения сигареты из пачки;
• путем контролируемого снижения количества выкуриваемых сигарет. В эту группу входит применение психотерапии, гипноза, иглоукалывания, рефлексотерапии.

В нашем центре применяется стресс-техника (модификация метода А. Р. Довженко, народного врача СССР), осуществляющая переделку условного рефлекса патологического влечения к никотину, в естественный охранительный рефлекс безразличия к табачному дыму.

Техника "быстрого курения" достаточно эффективна для лиц с "табачной наркоманией", особенно в молодом возрасте. На фоне прокуренного теплого воздуха осуществляется гетеросуггестивное воздействие. Пациент затягивается каждые 6 секунд до появления болезненных симптомов или выкуривая 3 сигареты подряд. С интервалами в 5 минут процедура повторяется еще дважды. Можно сочетать "быстрое курение" с гипнозом. Но это не абсолютно безвредная методика, поскольку могут появляться нарушения дыхания и обостряться имеющиеся у пациента заболевания.

Безопасный метод – медленное снижение количества выкуриваемых сигарет. Абстинентный синдром при этом доводится до минимума.

При использовании рефлексотерапии из 10 человек прекращают курить 6-8 человек. Но надо отметить, что иглорефлексотерапия мало эффективна у лиц молодого возраста, в основном она помогает курильщикам "ритуального типа", чем "наркоманического типа".

Имеет свои преимущества метод краниальной электростимуляции с использованием токов Буренко.