|
Додаток 1. НАЦІОНАЛЬНИЙ АНТИДОПІНГОВИЙ ЦЕНТР NATIONAL ANTI - DOPING CENTRE Служба відбору біопроб Samples Registration Department Розписка спортсмена про одержання повідомлення № ____________________ Receipt of an athlete for notification received Прізвище, ім ’ я_____________________ _________ Країна ________ __________ Surname, Name Country Стартовий номер _____________ Дисципліна _______________ ____________ Starting number Sports Я засвідчую одержання повідомлення про проходження антидопінгвого I sertify the receipt of notification to pass anti-doping control контролю і погоджуюсь з ’ явитися на допінг-контроль не пізніше_ __ год . __ хв . and agree to come to the doping-control centre not later than hours minutes Підпис спортсмена ____________________ Дата ________________________ Signature of an athlete Dates Додаток 2. НАЦІОНАЛЬНИЙ АНТИДОПІНГОВИЙ ЦЕНТР NATIONAL ANTI-DOPING CENTRE Служба відбору біопроб Samples Registration Department ПОВІДОМЛЕННЯ №_______ NOTIFICATION Прізвище, ім ’ я _____________________________________________________ Surname, Name Відповідно до регламенту медичного антидопінгового контролю Вам Following the regulations of the medical anti-doping control you should come Необхідно з ’ явитися не пізніше ___ _ ____год. ___ _ ____хв. В допінговий not later than hours minutes to doping centre пункт, який знаходиться which is situated __________________________________________________ Вас може супроводжувати одна особа (лікар або представник команди). You may be accompanied by one person (a doctor or a representative of a team). Якщо Ви не з ’ явитесь на допінговий пункт, це буде причиною Вашої Failure to appear at the doping centre at the time fixed will result in your дискваліфікації. disqualification. Підпис представника служби _________________ Дата ______________ _____ Signature of the representative антидопінгового контролю of Anti-doping centre Додаток 3. Національний антидопінговий центр Додаток 4. Форма, що підтверджує згоду спортсмена на забір крові для аналізу Я, __________________________________________________ , усвідомлюю те, що підписавши цю форму я даю згоду на здачу крові (забір крові) для аналізу, розуміючи те, що кров береться у мене для можливих досліджень, щоб виявити наявність заборонених речовин згідно Забороненого списку _______ року. Якщо аналіз проби покаже наявність будь-якої забороненої речовини, я можу піддаватися исциплінарним санкціям у відповідності до Кодексу ВАДА та Правил Національної, Європейської та Міжнародної федерації з виду спорту, у змаганнях з якого я приймав участь. Я також усвідомлюю, що аналіз моєї проби може виявити захворювання, про яке я не знав до цього часу. В такому випадку я даю згоду на те, щоб на моє ім’ я була направлена відповідна інформація через мою національну федерацію, яка повинна залишатись конфіденційною для лабораторії, де проводились дослідження, і надіслана мені в конверті, який має бути запечатаний лабораторією і на ньому має бути вказаний кодовий номер тільки моєї проби. Я підтверджую, що мені було роз ’ яснено процедуру та мету тестування крові. Дата __________________ Підпис ___________________ Я, ___________________________________________________, підтверджую, що я роз ’ яснив суть та мету тестування крові спортсмену, який підписав вищевказану форму. Дата __________________ Підпис ___________________ Додаток 5. Ф О Р М А З Г О Д И на проведення дослідження крові для виявлення рекомбінантного ерітропоетіна (ЕРО) Я визнаю, що підписав цю форму і даю згоду на забір у мене біопроби крові. Я розумію, що дана проба крові буде досліджена на можливу наявність в ній rh - EPO . Якщо дослідження покажуть можливу наявність rh - EPO , я розумію, що буде проведено аналіз проби моєї сечі для того, щоб виявити наявність rh - EPO . Якщо в результаті досліджень проби моєї сечі в моєму організмі буде виявлено rh - EPO , я розумію, що на мене можуть бути накладені дисциплінарні санкції відповідно до Кодексу ВАДА та Правил національної, Європейської та Міжнародної федерації виду спорту, де я змагався. Я також розумію, що дослідження моєї крові може виявити ознаки захворювання. В цьому випадку я даю згоду, щоб відповідна інформація була направлена через мою національну федерацію на мою адресу. Вона має бути конфіденційною і повинна надсилатися в конверті, запечатаному лабораторією, що робила дослідження. Дана інформація може мати кодовий номер тільки моєї проби. Я підтверджую, що процедура і мета дослідження крові мені роз ’ яснені. Дата ________________ Прізвище ______________________ Я, __________________________________________________ , підтверджую, що пред’явив спортсмену докази моєї кваліфікації, необхідної для взяття крові і роз’яснив спортсмену, який вище підписав форму, характер і мету взяття проби крові. Дата ________________ Прізвище ______________________ посада ________________________________________________ Додаток 6. НАЦІОНАЛЬНИЙ АНТИДОПІНГОВИЙ ЦЕНТР ТЕРАПЕВТИЧНЕ ВИКОРИСТАННЯ ЗАБОРОНЕНИХ СУБСТАНЦІЙ Заявка Я звертаюсь в Національний антидопінговий центр в Комітет із терапевтичного використання (КТВ) за дозволом на терапевтичне використання субстанції із забороненого списку ВАДА. Будь ласка, заповніть всі пункти. - Інформація про спортсмена
Прізвище .......................................... Ім ’ я............................................. Стать чол./жін (потрібне підкреслити) Адреса ...................................................................................................... Місто ..................... Країна ........................ Індекс ............................ Дата народження (день/місяць/рік) ........................................ ................. Роб. тел. ........................ ............. Дом. тел. ....................... ............. Моб. тел. ........................... ............................ E - mail ............................................. Факс ............................................... Вид спорту ................................. ………………. ……………………… Дисципліна/амплуа ................................ ................................................... Національна спортивна організація ........................................................ Спортсменам з обмеженими фізичними можливостями прохання вказати вид інвалідності............................................................................ |
- Інформація про лікаря
Ім ’ я, кваліфікація та медична спеціальність (див. примітку 1): ............ . ........................................................................................................................ Адреса: ......................................................................................................... E - mail : ........................................................... ..... Роб. тел. .................................... ..... Дом. тел. ........................................... Моб. тел. ......................................... Факс ................................................. *Діагноз (див. примітку 2) .......................................................................... Чи було повідомлено про дану заявку головного лікаря спортивної організації? так/ні Ім ’ я головного лікаря спортивної організації (див. примітку 3) ..................................... .................................................................................... |
- Медична інформація (див. примітку 4)
Заборонена субстанція(ї) | Дозування | Спосіб вживання | Частота вживання | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | |
Імовірна тривалість курсу застосування | |
Чи був раніше та чи наявний зараз дозвіл на терапевничне використання заборонених речовин? так/ні Якщо так то: Дата …………………………………………………………. Антидопінгова організація: ………………………………………………. Результат (надати наявний дозвіл на терапевтичне використання): |
Причини, через які не застосовують альтернативні методи лікування (там, де це можливо, див. примітку 5) ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
- Додаткова медична інформація, яка підтверджує діагноз та обгрунтовує необхідність використання даної забороненої речовини:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Заява лікаря та спортсмена
Я, ………………………………………………. підтверджую, що вищезгадана речовина(и) для вищезгаданого спортсмена застовувалась/застосовується для належного лікування вищезгаданої хвороби. Підпис лікаря ………………… Дата …………………………… |
Я, ………………………………………………….засвідчую точність інформації, яка викладена в пункті 1 та прошу дозволу на терапевтичне використання речовини із забороненного списку ВАДА. Я погоджуюсь на передачу інформації про стан свого здоров’ я в Національний антидопінговий центр а також у ВАДА і Комітет ВАДА з терапевтичного використання відповідно до положень Всесвітнього антидопінгового Кодексу. Я розумію, що якщо я відмовлюся надавати інформацію про стан свого здоров ’ я в НАДЦ, ВАДА чи Комітет з терапевтичного використання ВАДА, я повинен повідомити про цей факт своєму лікарю в письмовій формі. Підпис спортсмена: ............................ ……. Дата: .................................... Підпис батька чи опікуна .............................. Дата: ................................... (якщо спортсмен неповнолітній чи з обмеженими фізичними можливостями, які не дозволяють йому поставити підпис самостійно, батьки чи опікун повинен підписатись разом з ним чи від його імені) |
- Примітки:
Примітка 1 | Імя, кваліфікація та медична спеціальність Наприклад : Dr. AB Cook, MD FRACP, Gastro-enterologist | Примітка 2 | Діагноз | Примітка 3 | | Примітка 4 | | Примітка 5 | |
Форми, які заповнені неповністю, будуть повертатися для повторного заповнення Заповнену форму слід відправити в НАДЦ та залишити собі копію. - Рішення КТВ
Форма заповнена повністю: так/ні |
Рішення та коментарі: …………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Ім’ я представника(-ків) КТВ: ..................................................................... . Підпис(-и): ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ........................................................................ Дата: ........................................ |
|
